Author: Antognoni Andrea
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N0101/01

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETÀ
(Art. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

Il/la sottoscritto/a _________________________________________________________________________ nato/a in ___________________________________ il ______________ cittadino/a ___________________ residente in ______________________ via ___________________________ n. ____ tel. _______________ consapevole che in caso di dichiarazione mendace sarà punito ai sensi del Codice Penale secondo quanto prescritto dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000 e che, inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75 D.P.R. 445/2000), dichiara che: in data ______________ è deceduto/a in ____________________________ suo/a^(1) ___________________ _____________________ nato/a in ________________________________________ il ______________ residente in vita in ___________________________ via ______________________________ n. ______
[_] senza lasciare testamento, pertanto i suoi eredi legittimi sono:
[_] con testamento dal notaio:__________________________________________________ e gli eredi sono:

| Cognome e nome e codice fiscale | Luogo di nascita | Data di nascita | Rapporto parentela
1 | | | |
2 | | | |
3 | | | |
4 | | | |
5 | | | |
6 | | | |
7 | | | |
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9 | | | |
10 | | | |

Il testamento di cui sopra è l’unico esistente e non è stato impugnato.

DICHIARA INOLTRE CHE

[_] 	i suindicati eredi hanno tutti capacità di intendere, volere e agire; al di fuori di essi non esistono altri soggetti a cui la legge riservi una quota di eredità o diritti sulla stessa;
[_] 	tra il defunto ed il coniuge  [_] è stata  [_] non è stata pronunciata sentenza di separazione personale, passata in giudicato, per colpa del coniuge superstite o di entrambi ovvero addebitabile al coniuge superstite o ad entrambi.

Dichiara di aver preso visione dell’informativa sulla protezione dei dati personali ai sensi del regolamento (UE) 2016/679.

Data ____________________					
Firma del/la dichiarante (per esteso e leggibile)
____________________________________
(1) Indicare il rapporto di parentela seguito da cognome e nome.

Spazio riservato al Pubblico Ufficiale

COMUNE DI SAN BENEDETTO DEL TRONTO

AUTENTICAZIONE DI SOTTOSCRIZIONE *

Ai norma dell’art. 21, D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, attesto che la sottoscrizione è stata apposta in mia presenza previo accertamento dell’identità del dichiarante, a mezzo di^(2) ____________________________ ______________________________________________________________________________________
e ne dichiaro autentica la firma.

In carta^(3) _________________________ per uso _____________________________________________.

Timbro

Data ____________________					

____________________________________
									(firma per esteso del pubblico ufficiale)